无锡市市区中低收入居民疾病自费支出救助工作实施方案（试行）

（征求意见稿）

　　为了贯彻落实市委、市政府“当好全省高质量发展标杆、示范和领跑者”的要求，探索中低收入家庭支出型贫困救助新路径，着力破解因病致贫、因病返贫的难题，更好地保障中低收入居民家庭基本生活，特制定无锡市市区中低收入居民疾病自费支出救助工作方案（试行）如下：

　　一、指导思想

　　以党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以当好全省高质量发展的标杆、示范和领跑者为目标，进一步解决思想，切实履行新时代新担当新作为，创新建立中低收入家庭支出型贫困救助责任保险制度，对中低收入居民自费医疗支出给予保险救助，有效减轻中低收入居民医疗救助政策、基本医疗保险和大病保险制度未能保障的医疗负担，破解因病致贫、因病返贫的难题，进一步创新社会救助体系、提升社会救助水平，更好地保障人民群众的基本生存权利。

　　二、基本原则

　　（一）坚持统筹兼顾、保障重点、城乡一体的原则；

　　（二）坚持与社会保障制度相衔接的原则；

　　（三）坚持精准有效、循序渐进的原则；

　　（四）坚持公开、公平、公正的原则；

　　（五）坚持及时、高效和便捷的原则。

　　三、实施方案

　　（一）保障方式

　　1、市区中低收入居民疾病自费支出救助，采取购买保险方式向社会公开招标，选择一家商业保险公司投保救助责任保险。自中标保险公司起保之日起一年内有效。

　　2、确定市民政局作为市区中低收入居民疾病自费支出救助责任保险的投保人。

　　（二）保障时间

　　市区中低收入居民疾病自费支出救助的保障时间，从2018年1月1日起执行。

　　（三）保障对象

　　对市区中低收入居民疾病自费支出救助的保障对象确定为具有无锡市市区户籍、参加本市社会医疗保险、经有关部门认定的中低收入居民，并将具体划分为特定对象、普通对象和特殊对象等三类对象，分别为：

　　1、特定对象

　　（1）城乡最低生活保障对象；

　　（2）低收入（家庭月人均收入在低保标准以上、2倍以内）家庭中的患有12种慢性病（重症）和门诊特殊病种患者；

　　（3）享受民政部门定期定量生活补助的上世纪60年代精简退职职工；

　　（4）享受民政部门一户多残、以老养残生活补贴家庭中的残疾人；

　　（5）非低保且享受民政部门残疾人生活补贴的无固定收入重度残疾人员；

　　（6）领取伤残抚恤金、定期抚恤金和生活补助金的重点优抚对象(含“两参人员”)；

　　（7）计划生育家庭特别扶助对象；

　　（8）市级以上劳动模范个人。

　　2、普通对象

　　家庭月人均收入在最低生活保障标准以上、最低工资标准1.2倍以内的人员。

　　3、特殊对象

　　家庭月人均收入在最低工资标准1.5倍以内，且家庭成员中个人全年住院、门诊自费医疗支出总额累计超过20万元的人员。

　　上述对象中进行人体器官移植手术的，应同时符合具有本市户籍、参加本市社会医疗保险5年及以上的条件。

　　（四）救助内容和标准

　　对保障对象的个人自费医疗支出［含自费药品(保健品、补品除外)，住院期间的自费器械和人体器官，基本医疗保险目录内(含自负、自理等)的医疗费用除外］，区别不同对象采用不同方式、按不同标准实施差别化救助。

　　1、首次发病确诊救助

　　对特定对象在首次发病，经二级及以上医疗机构的副主任医师及以上确诊、医疗机构医务部门出具证明且符合约定的40种重大疾病、121种罕见病的，不以发生医疗费用多少为依据，一次性给予10000元的救助金(每人每年限1次)；

　　2、住院救助

　　对特定对象、普通对象和特殊对象住院实行按病种救助，参照国家卫健委CN-DRGs应用版标准，纳入救助范围的各类病种共1539种，按照每一病种支出自费费用限额将其划分为七类，其中：一类病种696种，二类病种496种，三类病种171种，四类病种118种，五类病种47种，六类病种8种，七类病种3种。

　　保障对象在住院期间发生的自费医疗支出（药品仅限基本医疗保险目录外、用于治疗本项目规定病种的处方药），可按约定给予救助，其中：特定对象住院可按对应病种给予50%至80%不等的救助，救助额上不封顶，每人不设累计救助限额；普通对象单次住院发生的自费医疗支出超过3000元时，可按对应病种给予30%至60%不等的救助，每人累计救助金限额为10万元；特殊对象单次住院发生的自费医疗支出超过3000元时，可按对应病种给予20%至50%不等的救助，每人累计救助金限额为15万元。

　　3、特殊救助

　　对特殊对象和符合特殊对象救助条件的特定对象，全年历次住院期间发生自费医疗支出和门诊期间发生的合理合规的自费药品支出累计超过20万元的，其门诊自费药品支出部分可按一定比例给予救助。

　　门诊自费药品支出的救助标准，由市民政局、市财政局提出意见报市政府同意后于次年第二季度向社会公布。

　　（五）对象认定

　　1、认定条件

　　（1）特定对象的家庭收入、家庭财产和金融资产按现行政策规定执行。

　　（2）普通对象和特殊对象应当同时符合下列条件：家庭人均金融资产1人户不超过16万元、2人户人均不超过10万元、3人户人均不超过8万元，４人户及以上人均不超过7万元的；拥有一辆家用汽车价格不超过20万元（按购置发票额确定）的；拥有2套以下（含）商品住宅房且不拥有非住宅类房产（包括商业店面、办公用房、商住楼、生产厂房等）的。

　　2、认定程序

　　（1）对特定对象的资格认定按现行政策规定执行。

　　（2）对普通对象和特殊对象的资格认定，由个人或委托人向社区（村）提出申请，经民政部门对其家庭收入、财产状况和金融资产等进行信息比对，以及调查核实、民主评议和社会公示，符合条件的报街道（镇）审核，由区民政部门审批。

　　3、认定时间

　　（1）对特定对象的资格认定工作按现行规定全年常态化认定。

　　（2）对普通对象、特殊对象的资格每年认定一次且当年有效，于保险期间的次年首季进行认定。

　　（六）救助支付

　　1、特定对象在提供住院的完备资料后，经保险公司审核，对符合救助标准的，在10个工作日内将救助金支付至保障对象个人帐户，对不符合救助条件的采取手机短信通知本人。

　　2、普通对象经资格认定符合条件的，提供住院完备资料后，经保险公司审核，对符合救助标准的，其住院自费医疗支出部分的救助金于次年第二季度一次性支付至其个人帐户。

　　3、特殊对象经资格认定符合条件的，提供住院和门诊完备资料后，经保险公司审核，对符合救助标准的，其住院自费医疗支出和门诊自费药品部分的救助金于次年第二季度将救助金一次性支付至其个人帐户。

　　4、对特定对象符合特殊对象救助条件的，提供门诊完备资料后，经保险公司审核，对符合救助标准的，其门诊自费药品部分的救助金于次年第二季度一次性支付至其个人帐户。

　　5、对保障对象自费医疗支出救助有较大争议的，由市民政局牵头组织保险公司、保障对象共同协商解决。

　　（七）失信惩戒

　　1、对申请人提供虚假证明、发票虚报冒领骗取救助的，经查实后将追回领取的救助金，其当年和下一年度不再列入保障对象范围。

　　2、对执业医师违反职业道德，虚开医疗疾病证明、超标准过度用药治疗的，将提请相关部门依法依规进行处理。

　　（八）信息保障

　　1、建立保障对象基础数据库，及时更新调整动态信息。

　　2、专门开发无锡市市区中低收入居民疾病救助责任保险信息受理服务系统，实现市民政局、保险公司等信息实时共享。

　　3、开发本项目保障对象住院医疗费用信息系统，实现市民政局与市人社局、市卫计委相关数据的实时交换，及时全面准确掌握保障对象住院医疗费用情况。

　　4、保障对象运用信息受理服务系统上传申请资料，及时获取救助信息。

　　（九）保费投入

　　1、本项目2018年投入保费3000万元，暂由市民政局从市财政预算资金内支出。

　　2、对特定对象采用实名方式投保，对普通对象和特殊对象采用非实名方式投保。

　　3、在保险期限内扣除合理的营运成本后，年盈余部分的10%归保险公司所有，90%的年盈余部分归还投保人；年亏损部分的10%由保险公司承担，90%的年亏损部分由投保人承担。

　　（十）其他事项

　　1、本方案从发布之日起执行。

　　2、本方案由无锡市民政局负责组织实施和解释工作。

　　附：《无锡市市区中低收入居民住院按病种救助比例表》